KLINIK MATA PANDAAN
Survey Kepuasan Pelayanan
Data Pasien
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Tanggal Pelayanan
Jam Pelayanan
08.00 - 12.00 WIB
15.00 - 19.00 WIB
Jenis Pelayanan
UMUM
ASURANSI / BPJS
Pendidikan
SD
SMP
SMA
D3
S1
S2
S3
Pekerjaan
Penilaian Pelayanan
1. Kesesuaian persyaratan pelayanan di klinik dengan jenis pelayanannya (Asuransi / Umum)
Tidak sesuai
Kurang sesuai
Sesuai
Sangat sesuai
2. Kemudahan prosedur pelayanan di klinik
Tidak mudah
Kurang mudah
Mudah
Sangat mudah
3. Kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan
Tidak cepat
Kurang cepat
Cepat
Sangat cepat
4. Kewajaran biaya / tarif dalam pelayanan
Sangat mahal
Cukup mahal
Murah
Gratis
5. Kesesuaian pelayanan dengan hasil yang diberikan
Tidak sesuai
Kurang sesuai
Sesuai
Sangat sesuai
6. Kompetensi / kemampuan petugas (semua unit) dalam melayani pasien
Tidak kompeten
Kurang kompeten
Kompeten
Sangat kompeten
7. Keramahan dan kesopanan petugas (semua unit) dalam melayani pasien
Tidak sopan dan ramah
Kurang sopan dan ramah
Sopan dan ramah
Sangat sopan dan ramah
8. Kualitas sarana dan prasarana di klinik
Buruk
Cukup
Baik
Sangat baik
9. Penanganan pengaduan pengguna layanan
Tidak ada
Ada tetapi tidak berfungsi
Berfungsi kurang maksimal
Dikelola dengan baik
Kritik / Saran
Kirim Survey